SETLA

Tapausilmoituslomake ja vastausten koodilista

Tähdellä (*) merkittyjen kysymysten vastaukset tallentuvat tietokantaan syötettäessä tietoja LaatuVerkkoon. Muiden kysymysten vastaukset eivät tallennu, joten jos haluat tallentaa koko lomakkeen vastauksineen tallenna se omalle koneellesi ennen lomakkeen lähettämistä meille.

Kenelle tapahtui: _______________________________________________________________

Nimi: __________________________________________________________________

Ikä: __________________________________________________________________

Sukupuoli: __________________________________________________________________

Kurssi/ryhmä/ohjelma: _______________________________________________________

Pvm: __________________________________________________________________

Tapahtuma klo: _______________________________________________________

Valoisuus: __________________________________________________________________

Lämpötila: ___________________________________________________________________

Veden lämpötila: ________________________________________________________

Tuuli: ___________________________________________________________________

Sade: ___________________________________________________________________

Pilvisyys: ___________________________________________________________________

Aktiviteetti, jonka aikana tapahtuma sattui *: ___________________________________

Tapahtuman tyyppi: _________________________________________________________

Välitön syy: ____________________________________________________________________

Tapaturman tai sairauden tyyppi: ______________________________________________

Tapaturma-alue: _________________________________________________________

Käyttäytyminen: _________________________________________________________

Tapahtuman seuraus: _________________________________________________________

Lisätietoja tapauksesta:

________________________________________________________________________________

Henkilökunnan poissaolopäivät: _______________________________________________

Selkeä seloste tapahtumasta: Mitä, miten, kuvaus tapahtumasta/ympäristöstä, valokuvat, piirros jne.

________________________________________________________________________________

Viranomaisten toimenpiteitä:

________________________________________________________________________________

TOIMENPIDEKERTOMUS

Toimenpiteet (pvm ja klo):

__________________________________________________________________________________

Huom!

__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Kenttähenkilön analyysi (tapaukseen johtaneet syyt, korjaavat toimenpiteet jne.):

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Ilmoituksen laatija: __________________________________________________________

Ilmoituksen laatijan allekirjoitus: _______________________________________________

Pvm: _____________________________________________________________________

Kurssilaisen allekirjoitus: __________________________________________________________

Mukana ollut henkilökunta:

_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Turvallisuusvastaavan analyysi (mitä toimenpiteitä tullaan tekemään):

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Turvallisuusvastaavan allekirjoitus: _______________________________________________

Pvm: _____________________________________________________________________

KOODILISTA

Kenelle: 1) Asiakas, 2) Oma henkilökunta, 3) Kolmas osapuoli

Ikä: 1) 0-14, 2) 15-24, 3) 25-34, 4) 35-44, 5) 45-54, 6) 55-64, 7) 65-74, 8) 75-84, 9) 85 –

Sukupuoli: 1) mies, 2) nainen

Valoisuus: 1) päivä, 2) hämärä, 3) yö

Tuuli: 1) tyyni, 2) tuulinen, 3) myrskyisä, 4) myrsky

Sade: 1) vesisade, 2) lumisade, 3) räntäsade

Pilvisyys: 1) kirkas, 2) puolipilvinen, 3) pilvinen, 4) paksut pilvet

Aktiviteettilista:

1) Ammunta a) Ilma-ase, b) Jousiammunta c), Ruutiase, d) Värikuula-ammunta,

e) Laser-ammunta, f) Muu mikä

2) Eläinaktiviteetti a) Eläinten hoito, b) Koiravaljakko, c) Ratsastus, d) Ratsastusvaellus,

e) Luontokuvaus/-tarkkailu, f) Poroajelu, g) Kotieläintarhat/-pihat,

h) Muu mikä

3) Ilmailu a) Nousuvarjoilu, b) Laskuvarjohyppääminen, c) Kuumailmampalloilu,

d) Liitovarjoilu, e) Riippuliitäminen, f) Lennätys, g) Muu mikä

4) Kalastus a) Järvikalastus, b) Merikalastus, c) Virtaavassa vedessä,

d) Talvikalastus, e) Kalalammikko, f) Muu mikä

5) Kiipeily a) ” Alppi”kiipeily, b) Jääkiipeily, c) Kalliokiipeily,

d) Köysilaskeutuminen, e) Seinäkiipeily, f) Sovellettu, g) Muu mikä

6) Laskettelu a) Laskettelusuksin, b) Lumilautailu, c) Telemark, d) Temppusukset,

e) Pulkka tai vastaava, f) Muu mikä

7) Leiriytyminen a) Kämppä, b) Teltta, c) Kota, d) Avomajoite, e) Lumimajoite,

f) Muu mikä

8) Liikunta a) Ohjattu liikunta, b) Ohjaamaton liikunta, c) Kuntotestaus,

d) Mikä liikuntamuoto

9) Lumella kulkeminen a) Lumikenkäily, b) Murtomaahiihto, c) Vaellushiihto, d) Muu mikä

10) Melonta a) Jokimelonta, b) Järvimelonta, c) Koskimelonta, d) Merimelonta,

e) Muu mikä

11) Metsästys a) Linnustus, b) Pienriista, c) Suurriista, d) Muu mikä

12) Moottoroitu aktiviteetti

a) Maastoauto, b) Mikroautoilu, c) Moottorikelkkailu, d) Moottorivene,

e) Ryhmäkuljetus, f) Vesi-jetti, g) Moottoripyörä/mopedi, h) Mönkijät,

i) Mönkijä, j) Koskivene, k)Moottori jetti-vene, l) Muu mikä

13) Pyöräily a) Maastopyöräily, b) Perinteinen, c) Alamäkiajo, d) Rinne-/mäkiautoilu,

e) Muu mikä

14) Radat/hypyt a) Kiipeilylliset harjoitteet, b) Korkea harjoiterata, c) Matala harjoiterata,

d) Benji-/ pendolium-hypyt, e) Muu mikä

15) Ruokailu a) Valmistus, b) Ruoka, c) Vesi, d) Muu mikä

16) Ryhmäharjoitteet/leikit

a) Mikä

17) Tuli a) Mikä

18) Uinti a) Avantouinti, b) Järvessä, c) Koskessa, d) Meressä, e) Uimahallissa,

f) Uimahypyt, g) Sukellus, h) Muu mikä

19) Vaellus a) Kesävaellus, b) Talvivaellus, c) Syysvaellus, d) Muu mikä

20) Vene/lautta a) Kirkkovene, b) Koskivene, c) Kumilautta, d) Soutuvene,

e) Ponttoonilautta, f) Muu mikä

21) Vuokraus a) Mikä

22) Muut aktiviteetit a) Mikä

Tapahtuman tyyppi:

1) Tapaturma, 2) Onnettomuus, 3) Sairaus, 4) Sairastuminen, 5) Käyttäytymiseen liittyvää,

6) Läheltä-piti-tilanne, 7) Pienet vammat, 8) Olemassa oleva sairaus, 9) Muu mikä

Välitön syy:

1) Alkoholi, 2) Allergia, 3) Fyysinen kunto, 4) Ennen olemassa ollut, 5) Huumeet,

6) Hävinnyt/kadonnut/eksynyt, 7) Kuumuus, 8) Kylmyys, 9) Käyttäytymiseen liittyvä,

10) Liukastuminen kalliolla, 11) Liukastuminen lumella, 12) Liukastuminen/kompurointi,

13) Lumivyöry, 14) Lääkitys, 15) Nesteen puutos, 16) Nälkä, 17) Pimeys, 18) Putoava esine,

19) Puutteellinen valvonta, 20) Puutteelliset ohjeet, 21) Pyörtyminen, 22) Rakenteen pettäminen,

23) Ruoka, 24) Ukkonen, 25) Sähkö, 26) Sää, 27) Taitojen ylitys, 28) Tekniikka,

29) Toinen henkilö, 30) Uppoaminen, 31) Vaarallinen eläin, 32) Vaatetus, 33) Varusteet,

34) Virtaava vesi, 35) Ylilaidan, 36) Jään pettäminen, 37) Muu mikä

Tapaturman tai sairauden tyyppi:

1) Allergia, 2) Anafylaktia, 3) Haava, 4) Hammassärky, 5) Hengitys, 6) Hiertymä, 7) Hypotermia,

8) Iho-ongelma, 9) Infektio, 10) Kuume, 11) Lämpöuupumus, 12) Nyrjähdys, 13) Monivamma,

14) Murtuma, 15) Paleltuma, 16) Palovamma, 17) Rakko, 18) Sijoiltaan meno, 19) Sokeus,

20) Suolisto, 21) Sydänoire, 22) Uupumus, 23) Venähdys, 24) Lumisokeus,

25) Näön heikentyminen, 26) Avomurtuma, 27) Pääsärky, 28) Kuolema, 29) Muu mikä

Tapaturma-alue:

1) Pää, 2) Kasvot, 3) Silmät, 4) Niska, 5) Olkapää, 6) Rintakehä, 7) Yläselkä, 8) Alaselkä,

9) Lantio, 10) Vatsa, 11) Pakarat, 12) Genitaali, 13) Olkavarsi, 14) Kyynärpää, 15) Kyynärvarsi,

16) Ranne, 17) Kämmen, 18) Sormi, 19) Reisi, 20) Polvi, 21) Sääri, 22) Nilkka, 23) Jalka,

24) Varvas

Käyttäytyminen:

1) Ahdistelu, 2) Aggressiivinen kielenkäyttö, 3) Alkoholi/huumeet, 4) Hyökkäävä käytös,

5) Itsemurhavaara, 6) Motivaatio-ongelma, 7) Ohjeiden noudattamattomuus, 8) Pako,

9) Psyykkinen sairaus, 10) Toiminnasta kieltäytyminen, 11) Muu mikä

Tapahtuman seuraus:

1) Keskeytti aktiviteetin, 2) Tarvittiin ulkopuolista apua, 3) Tarvittiin lääkärin apua,

4) Toimitettiin kiireellisenä sairaalaan, 5) Hoidettiin paikan päällä, 6) Poistui kurssilta väliaikaisesti,

7) Ei keskeytystä eikä vaikutusta toimintaan, 8) Ei mitään, 9) Kutsuttiin paikalle poliisi,

10) Kutsuttiin paikalle pelastusviranomainen, 11) Kutsuttiin paikalle työsuojeluviranomainen,

12) Kutsuttiin paikalle rajavartiosto/merivartiosto, 13) Menehtyi, 14) Muu mikä

Henkilökunnan poissaolopäivät:

1) alle 3 vrk, 2) 3-6 vrk, 3) 7-14 vrk, 4) 15-30 vrk, 5) 31-90 vrk, 6) 91-180 vrk, 7) 181-360 vrk,

8) Eläke, 9) Kuollut